Автор: OtchetDP | 22.04.2014

Лікування артеріальної гіпертензії та нагляд за безпекою й ефективністю антигіпертензивних препаратів

14 лютого 2014 р. у МОЗ відбулася селекторна нарада в режимі телеконференції з усіма регіонами України. На заході були присутні міністр МОЗ АР Крим, керівники структурних підрозділів з питань охорони здоров’я та головні штатні (позаштатні) спеціалісти зазначених підрозділів зі спеціальностей «Кардіологія», «Терапія», «Загальна практика — сімейна медицина». Селекторна нарада була присвячена питанням лікування артеріальної гіпертензії (АГ), втілення у практику положень клінічного протоколу з лікування гіпертонічної хвороби (ГХ) на локальному рівні та здійснення нагляду за безпекою й ефективністю антигіпертензивних лікарських засобів.

У нараді взяли участь Василь Нетяженко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Терапія», Лариса Матюха, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика — сімейна медицина, Яніна Толкачева, начальник відділу з питань обігу лікарських засобів Департаменту з питань якості медичної та фармацевтичної допомоги, Олена Нагорна, генеральний директор ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — ДЕЦ), Тетяна Талаєва, заступник генерального директора ДЕЦ, Олена Матвєєва, директор Департаменту післяреєстраційного нагляду ДЕЦ, Тетяна Думенко, директор Департаменту раціональної фармакотерапії та супроводження державної формулярної системи ДЕЦ, Олена Ліщишина, директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДЕЦ. У проведенні аналізу матеріалів заходу взяли участь Юрій Сіренко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Кардіологія», та Анд­рій Зіменковський, завіду­ючий кафедрою клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

За даними офіційної статистики МОЗ України, на 1 січня 2011 р. в Україні було зареєстровано 12 122 512 хворих на АГ, що становило 32,2% дорослого населення країни. Слід зазначити, що відзначається стійке зростання поширеності АГ (більш ніж удвічі порівняно з 1998 р. та на 170% порівняно з 2000 р.). Незважаючи на це, завдяки державній програмі, яка передбачає реалізацію Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою (далі — Пілотний проект; постанова КМУ від 25.04.2012 р. № 340; наказ МОЗ України від 23.08.2013 р. № 755) значно збільшилася кількість виявлених хворих із АГ, що є свідченням ефективної роботи закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), у яких надається первинна медична допомога.

Більшість пацієнтів з АГ проходять лікування в амбулаторіях — поліклінічних медичних закладах. Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, показує, що своєчасна діагностика, проведення заходів первинної та вторинної профілактики, вчасне призначення адекватної медикаментозної терапії, залучення до участі у процесі лікування пацієнта та членів його родини стримує прогресування захворювання, знижує ризик виникнення ускладнень, сприяє поліпшенню якості життя та збереженню працездатності людей.

Ефективність дій лікаря під час лікування кожного конкретного пацієнта і досягнення успіхів у контролі артеріального тиску (АТ) серед населення країни в цілому значною мірою залежать від узгодженості дій лікарів загальної практики — сімейної медицини та лікарів, які надають вторинну медичну допомогу, що забезпечує єдиний діагностичний і лікувальний підхід. Саме ці принципи були покладені в основу вітчизняних медико-технологічних документів щодо надання медичної допомоги хворим з гіпертонічною хворобою (ГХ).

Поширеність АГ серед хвороб системи кровообігу (ХСК) у дорослих (18 років і старше) в Україні становить 46,8%, тобто, майже половина пацієнтів з ХСК мають підвищений АТ.

За даними епідеміологічних досліджень, у нашій країні стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6% як у чоловіків, так і у жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища — 36,3% (серед чоловіків — 37,9%, серед жінок — 35,1%).

При аналізі структури АГ за рівнем АТ у 50% хворих виявлено АГ 1-го ступеня, у кожного третього — АГ 2-го ступеня, у кожного п’ятого — АГ 3-го ступеня.

Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання 67,8% сільських і 80,8% міських мешканців, лікуються 38,3% та 48,4%, а ефективність лікування становить 8,1% та 18,7% відповідно. Отже, ситуація щодо конт­ролю АГ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте в сільській місцевості вона критична.

У результаті реалізації Пілотного проекту в Україні досягнуто дуже непоганих результатів лікування хворих на ГХ (рис. 1, 2). На сьогодні Пілотний проект подовжено постановою КМУ від 12.02.2014 р. за № 42 «Про внесення змін до деяких Постанов Кабінету міністрів України».

Рис. 1
Лікування артеріальної гіпертензії та нагляд за безпекою й ефективністю антигіпертензивних препаратів
Частка хворих на ГХ, що отримали лікарські засоби під час реалізації Пілотного проекту, порівняно із загальною кількістю хворих на ГХ
Рис. 2
Лікування артеріальної гіпертензії та нагляд за безпекою й ефективністю антигіпертензивних препаратів
Зменшення кількості випадків інсульту на 100 тис. населення

На кінець 2013 р. було використано 85% виділених коштів, однак 30 млн грн. залишилися невикористаними. Якщо поділити ці кошти з розрахунку 100 грн./день на 1 пацієнта, стає зрозуміло, скільки хворих залишилися без допомоги. Реалізація Пілотного проекту активізувалася з вересня 2013 р., що зумовлено включенням до нього комбінованих лікарських засобів. Стосовно інших комбінацій, то їх додаткового включення до Пілотного проекту не планується, оскільки документом передбачена достатня кількість монопрепаратів, які можна комбінувати та застосовувати одночасно.

За результатами проведеного аналізу 11 регіонів України повністю (на 100%) освоїли виділені кошти, а саме: Вінницька, Волинська, Житомирська, Івано-Франківська, Кіровоградська, Рівненська, Тернопільська, Херсонська, Хмельницька, Чернівецька, Чернігівська, Харківська, Закарпатська та Сумська області.

В АР Крим, Запорізькій, Миколаївській, Черкаській, Київській, Полтавській та Луганській областях виділені кошти освоєно на 90–95%.

Полтавська та Луганська області активно працювали протягом року, і ще до грудня використали виділені їм кошти. Те, що за результатами 2013 р. ці області освоїли 90% виділених коштів, зумовлено надходженням до них у грудні коштів, перерозподілених з Донецької обл.

Позитивних результатів досягнуто на Харківщині (рис. 3). Натомість Дніпропетровській, Донецькій, Львівській і Одеській областям слід змінити свою минулорічну стратегію щодо впровадження Пілотного проекту. На старті Пілотного проекту до лікарів зверталися не більше 8% пацієнтів з ГХ. Наприкінці 2013 р. ця цифра сягнула 74%. Однак, це не ті хворі, які регулярно відвідують лікарів, а ті, які хоча б раз побували на консультації у лікаря. На думку В. Нетяженка, суттєвим результатом слід вважати те, що по всій Україні 44% пацієнтів з ГХ лікуються понад 3 міс. Це навіть більше, ніж у середньому по Європі.

Рис. 3
Лікування артеріальної гіпертензії та нагляд за безпекою й ефективністю антигіпертензивних препаратів
Кількість викликів екстреної (швидкої) медичної допомоги на прикладі Харківської обл.

Значущим є факт зменшення у 2013 р. кількості хворих на інсульт на 6% порівняно з 2012 р. Це близько 6000 хворих, у яких умовно вдалося запобігти розвитку інсульту. Це та кількість пацієнтів, які за рахунок лікування ГХ не стали інвалідами.

Ще одним показником результативності Пілотного проекту зокрема та лікування ГХ загалом можна вважати зменшення кількості викликів швидкої медичної допомоги з приводу гіпертонічних кризів. У середньому по Україні цей показник знизився на 16%.

Однак це не означає, що отримано оптимальні результати. У розвинутій державі з розвинутою медициною не повинно бути пацієнтів з гіпертонічними кризами.

Очікується, що завдяки реалізації Пілотного проекту в 2014 р. кількість ускладнень від серцево-судинних захворювань зменшиться ще більше, аналогічно ситуації в Польщі, де подібний проект розраховано на 10 років. Рухаючись в обраному напрямку, реально знизити смертність від серцево-судинної патології в працездатному віці (від 20 до 65 років) на 10–20%, кількість інсультів — не менш ніж на 20% (а це 80–90 тис. пацієнтів на рік). Однак таких результатів можна досягнути не лише за рахунок відшкодування коштів за антигіпертензивні лікарські засоби, а й завдяки подальшому створенню регіональних центрів з надання допомоги пацієнтам з інсультом та інфарктом міокарда.

На думку В. Нетяженка, під час реалізації Пілотного проекту виникло 2 важливі проблеми: 1) просвітницька робота серед пацієнтів, де досягнуто певних результатів; 2) компетентність лікарів. На жаль, остання залишається актуальною, про що свідчать факти неправильних підходів до лікуванням хворих на ГХ та трактування результатів терапії.

Щодо оцінки фармакодинаміки антигіпертензивних препаратів, результатів фармакотерапії та забезпечення потреби в лікарських засобах у розрізі реалізації Пілотного проекту слід звернути увагу на певні факти.

Позитивним є те, що лікарі почали активно призначати комбінації лізиноприлу з гідрохлоротіазидом, еналаприлу з гідрохлоротіазидом. Незрозумілим є факт відсутності динаміки призначень та застосування метопрололу, небівалолу, ніфедипіну, комбінації амлодипіну з лізиноприлом. Адже арсенал препаратів є достатнім, щоб лікування ГХ було ефективним і адекватним.

Лікування хворих на ГХ похилого та старечого віку, особливо з високим ризиком (3 фактори ризику), потрібно починати з модифікації способу життя та адекватної фармакотерапії. На останньому засіданні Європейського товариства кардіо­логів створено Алгоритм проведення антигіпертензивної терапії (Guidelines for the management of AH, 2013). У європейських рекомендаціях сказано, що хворим з низьким чи середнім фактором ризику можна призначати один лікарський засіб. Якщо препарат виявляється неефективним, його можна замінити, але дуже часто причиною подібної ситуації є застосування лікарського засобу в неефективній дозі. Це класична помилка. Наприклад, хворого починають лікувати еналаприлом у дозі 2,5 мг 1 раз на добу, що, принаймні, не відповідає інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

Відповідно до ст. 9 Закону України «Про лікарські засоби» препарати в нашій країні можуть бути призначені відповідно до положень Інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

Джерелами періодично оновлюваної деталізованої інформації про можливість медичного призначення ліків є:

  • Державний реєстр лікарських засобів, розміщений на офіційному сайті МОЗ України (оновлюється щомісяця);
  • Державний формуляр лікарських засобів (оновлюється щороку).

Оскільки користування Державним реєстром лікарських засобів потребує постійного доступу до мережі Інтернет, існують більш доступні ресурси.

Зусиллями ДЕЦ протягом 5 останніх років електронні версії Державного реєстру лікарських засобів та Державного формуляра тиражуються й безкоштовно розповсюджуються серед випускників усіх 15 медичних та фармацевтичних ВНЗ ІІІ–ІV рівнів акредитації. Крім того, їх доставляють у кожен ЗОЗ державної та комунальної форм власності.

Якщо у хворого наявні декілька факторів ризику, не потрібно втрачати час на титрування дози лікарського засобу чи заміняти один препарат на інший, слід відразу призначати 2 лікарські засоби. Це можуть бути монопрепарати або комбінований лікарський засіб (у 1 таблетці міститься 2 діючі речовини).

Досить часто лікарі очікують ефекту від лікування чи не на наступний день. Слід зауважити, що тенденція до зниження АТ повинна з’явитися у перші дні лікування, а його нормалізації варто очікувати через 2–3 тиж. Такий підхід передбачено й вітчизняним клінічним протоколом.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та екстреної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» затверджено наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. №384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії» (табл. 1).

Таблиця 1 Медикаментозна терапія АГ
Положення Пункт у протоколі
Цільовий рівень АТ,Самоконтроль АТ А.2.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогуРозділ 4. Лікування (цільовий рівень АТ менше 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок цільовий АТ становить 130/80 мм рт.ст.));Розділ 5. Диспансерний нагляд
Існують певні комбінації антигіпертензивних лікарських засобів із доведеною ефективністю А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯА.3.3.1. Комбінації антигіпертензивних лікарських засобів із доведеною ефективністю
Комбінації препаратів призначаються в залежності від клінічної ситуації А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯА.3.3.2. Рекомендації щодо вибору лікарських засобів для лікування пацієнтів із АГ залежно від клінічної ситуації
Обов’язково призначаються статини А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯА.3.3.4. Призначення статинів
Вибір стратегії лікування А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯА.3.3. Схема медикаментозного лікуванняВибір стратегії лікування
Лікування неускладнених гіпертонічних кризів А.2.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогуРозділ 4.2 Медикаментозні методи лікуванняПоложення протоколу 

Лікування неускладнених гіпертонічних кризів проводиться в амбулаторних умовах у разі можливості моніторингу стану пацієнта. При неможливості моніторингу та/або розвитку ускладненого гіпертонічного кризу пацієнт якнайшвидше направляється до закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

А.3.4. Гіпертонічний криз

А.3.4.1. Алгоритм дії лікаря загальної практики — сімейної медицини при наданні медичної допомоги пацієнтові з неускладненим гіпертонічним кризом

Виключення рефрактерної АГ та псевдорезистентності А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯА 3.5. Діагностика і лікування рефрактерної АГ

Більш детально з відповідним науковим обґрунтуванням інформацію представлено в оновленій та адаптованій клінічній настанові, створеній на основі уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної та екстреної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія», що також додається до наказу МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384.

Дотримання положень уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної та екстреної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» сприятиме забезпеченню якості медичної допомоги, оптимізації витрат часу пацієнта, лікаря, а також підвищенню якості фармацевтичної допомоги.

Ці завдання мають вирішуватися шляхом правильного оформлення локальних протоколів, при цьому не слід ігнорувати розділ А.3. «Етапи діагностики і лікування» уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної та екстреної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія», у якому представлено алгоритми діагностики й вироблення стратегії лікування в залежності від клінічної ситуації у конкретного пацієнта. Неврахування зазначеного вище може породити непорозуміння, проблеми й спекуляції.

Переважна більшість пацієнтів із ГХ — особи похилого віку. Їх лікування має низку особливостей. Ні в якому разі не слід намагатися у хворих на ГХ (особливо у пацієнтів похилого віку з високим ступенем ризику) за короткий період досягти цільового рівня АТ.

При наданні медичної допомоги хворим на АГ необхідно розглянути наявність факторів ризику та надати рекомендації щодо їх корекції, оцінити значення та доцільність проведення немедикаментозного лікування, правильно визначити цільовий рівень АТ та провести відповідне обстеження. І лише після цього варто переходити до призначення медикаментозної терапії, яка, зазвичай, включає декілька лікарських засобів, а також забезпечити моніторинг виконання призначень лікаря.

Якщо у пацієнта АТ ≥160 мм рт. ст. і йому 75 років, то відповідно до міжнародних рекомендацій цільовий АТ має залишатися на рівні 150–140 мм рт. ст. Навіть при такому рівні зниження АТ кількість випадків інсульту буде зменшена на 38%.

У осіб до 80 років систолічний АТ потрібно утримувати на рівні ≥140 мм рт. ст., але якщо хворий добре переносить лікування, показники систолічного АТ можуть бути <140 мм рт. ст.

Якщо пацієнт у віці старше 80 років має АТ ≥160 мм рт. ст., то його рекомендується знизити до 150–140 мм рт. ст. чи нижче 140 мм рт. ст. за умови, якщо така особа добре себе почуває.

Певні особливості існують і при лікуванні пацієнтів з АГ та цукровим діабетом.

У той час коли антигіпертензивне лікування у хворих на цукровий діабет показано лише при АТ ≥160 мм рт. ст., наполегливо рекомендується починати лікування також, коли систолічний АТ ≥140 мм рт. ст. Цільовий рівень систолічного АТ у хворих з АГ та цукровим діабетом — <140 мм рт. ст., а діастолічний АТ — <85 мм рт. ст. У хворих з АГ і цукровим діабетом та недіабетичною нефропатією слід намагатися знизити систолічний АТ <140 мм рт. ст. При наявній протеїнурії систолічний АТ можна знижувати <130 мм рт. ст. під контролем швидкості клубочкової фільтрації.

За словами представника Європейського товариства кардіологів, тактика лікування повинна бути такою: якщо обраний препарат знижує АТ, але він неконтрольований, підвищувати дозу не рекомендується, а необхідно перейти на іншу монотерапію. Якщо ж монотерапія виявляється неефективною, варто застосовувати 2 лікарські засоби. Цільовий рівень АТ при монотерапії досягається лише у 10–20% пацієнтів. Ефективність антигіпертензивного лікування, включаючи монотерапію, повинна бути оцінена через 2–3 тиж. Тому, якщо через 3–4 дні відзначається тенденція до зниження АТ, це слід вважати позитивним результатом лікування.

На допомогу вітчизняним лікарям при лікуванні ГХ створено пам’ятку, де зазначено:

  • усі лікарі повинні користуватися уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної та екстреної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія», затвердженим наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384;
  • лікування пацієнтів з наявними факторами ризику необхідно розпочинати відразу з комбінації декількох препаратів, а не з монотерапії;
  • протипоказано титрування дози препаратів для лікування ГХ;
  • ефективність лікування оцінюється за зниженням АТ, але досягти рівня АТ <140/90 мм рт. ст. можливо лише у 30–40% хворих, у інших пацієнтів це потребує довготривалого лікування комбінованими препаратами;
  • основною метою реалізації Пілотного проекту є залучення більшої частини пацієнтів з ГХ та підвищення їх прихильності до лікування.

Щодо безпеки лікарських засобів, то згідно з п. 5.1 наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898, яким затверджено Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування, лікар повинен надавати інформацію про будь-які побічні реакції (ПР) та/або відсутність ефективності (далі — ВЕ) таких препаратів.

Протягом останніх 3 років спостерігається збільшення надходження карт-повідомлень (далі — КП) про випадки ПР антигіпертензивних лікарських засобів (табл. 2).

Таблиця 2 Динаміка надходження КП про випадки ПР антигіпертензивних лікарських засобів
Група лікарських засобів 2009 2010 2011 2012 2013
Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему 336 363 515 607 866
Антагоністи кальцію 148 131 196 242 509
Кардіологічні препарати 217 231 275 356 498
Периферичні вазодилататори 228 189 224 261 392
Ангіопротектори 80 102 146 184 235
Блокатори бета-адренорецепторів 88 73 104 123 175
Гіполіпідемічні засоби 33 36 53 55 54
Сечогінні препарати 29 24 32 47 40
Гіпотензивні засоби 9 8 12 29 14
Всього 1168 1157 1557 1904 2783

Так, порівняно з 2010 р. кількість отриманих КП у 2011 р. збільшилася в 1,35 раза, у 2012 р. порівняно з 2011р. — в 1,2 раза, у 2013 р. порівняно з 2012 р. — в 1,46 раза. Таке збільшення кількості КП у 2013 р. значною мірою зумовлено реалізацією Пілотного проекту. Адже Пілотний проект зумовив збільшення призначень та споживання антигіпертензивних лікарських засобів. Окрім того, активнішим став моніторинг стану здоров’я пацієнтів, що, зокрема, відобразилося на рівні інформування про несприятливі наслідки лікування. Слід зазначити, що споживання антигіпертензивних лікарських засобів зростає (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 3 (924) від 20.01.2014 р.). Динаміка кількості отриманих повідомлень про ПР антигіпертензивних лікарських засобів (рис. 4) свідчить про те, що зі збільшенням споживання ліків зростає й кількість повідомлень про їх ПР.

Рис. 4
Лікування артеріальної гіпертензії та нагляд за безпекою й ефективністю антигіпертензивних препаратів
Кількість отриманих повідомлень про ПР при застосуванні основних антигіпертензивних лікарських засобів за МНН протягом 2011–2013 рр.

Тільки одна ПР (ангіоневротичний набряк на застосування бісопрололу) була непередбаченою, усі інші ПР при застосуванні антигіпертензивних лікарських засобів, про які повідомляли лікарі у 2013 р., були передбаченими, оскільки про ймовірність їх виникнення зазначено в інструкціях для медичного застосування таких ліків.

Клінічні прояви ПР залежали від того, до якої фармакотерапевтичної групи належав препарат. Так, інгібітори АПФ найчастіше викликали сухий кашель (60%), реакції гіперчутливості: висипання (12%) та свербіж шкіри (12%), ангіоневротичний набряк (8%), а також головний біль (7%). Блокатори кальцієвих каналів частіше викликали набряки нижніх та верхніх кінцівок (59%), висипи (40%) та свербіж (15%). При застосуванні блокаторів бета-адренорецепторів лікарі повідомляли про виникнення свербежу (25%), висипів (20%) та брадикардії (11%).

Більшість ПР були несерйозними (95%). Серйозні ПР виникали у 5% випадків.

Таким чином, сьогодні при наданні медичної допомоги пацієнтам з АГ необхідно розглянути наявність факторів ризику та надати рекомендації щодо їх корекції; оцінити проведення немедикаментозного лікування, правильно визначити цільовий рівень АТ та провести відповідне обстеження. І лише після цього варто переходити до призначення медикаментозної терапії, яка зазвичай включає декілька лікарських засобів, а також забезпечити моніторинг виконання призначень лікаря. При цьому оптимальні дози препаратів не визначено, тому необхідний індивідуальний підбір доз у межах, визначених інструкціями для медичного застосування, а також протягом певного часу.

Серед отриманих у 2013 р. КП до Департаменту післяреєстраційного нагляду ДЕЦ надійшли 23 КП, у яких лікарі сповіщали про ВЕ антигіпертензивних лікарських засобів. На початку 2014 р. (до 07.02.2014 р.) надійшло ще 9 КП про ВЕ таких препаратів. Аналіз саме цих КП представлено нижче.

На думку експертів, які брали участь в аналізі отриманих КП про ВЕ лікарських засобів, лікарями ототожнюються поняття ВЕ лікарських засобів та відсутність результату лікування.

Перш за все слід чітко розуміти, що таке ВЕ лікарських засобів. Згідно з дефініцією словника з фармаконагляду (Dictionary of Pharmacovigilance by Amer Alghabban) ВЕ — це непередбачена неспроможність лікарських засобів чинити фармакотерапевтичну дію. Іншими словами, ВЕ лікарських засобів — це ситуація, коли препарат було прийнято для лікування чи профілактики захворювання згідно з інструкцією для його медичного застосування, проте він не дав очікуваного ефекту.

Можна стверджувати, що в лікарських засобів відсутня ефективність, при такій послідовності подій:

1) лікарський засобів виявив лікувальну дію, стан пацієнта покращився;

2) препарат, у силу певних причин, було замінено на інший лікарських засобів з тією ж діючою речовиною, що призвело до зникнення отриманого ефекту лікування та погіршення стану пацієнта;

3) лікування було продовжено попереднім лікарським засобом, який чинив терапевтичну дію, що супроводжувалося покращанням стану пацієнта.

Або при такій послідовності подій:

1) у пацієнта визначено чутливість збудника до антибіотика;

2) призначено антибіотик, до якого збудник виявився чутливим, однак препарат не спричинив лікувальної дії;

3) тим більшими є підстави для інформування, якщо недіючий антибіотик замінено на аналогічний з іншої серії чи іншого виробника.

Клінічні ознаки ВЕ лікарських засобів, зазвичай, підтверджуються фактичними даними лабораторних, інструментальних досліджень чи показниками моніторингу стану пацієнта.

ВЕ від лікування — більш складна проблема, що може виникнути з різних причин. Серед основних слід зазначити:

  • прихильність лікаря до дотримання положень відповідних медико-технологічних документів, врахування інформації, зазначеної в інструкціях для медичного застосування лікарських засобів, компетентність лікаря при проведенні лікування тощо;
  • прихильність пацієнта до рекомендацій, наданих лікарем щодо лікування;
  • якість та ефективність лікарських засобів.

Результати аналізу КП про ВЕ антигіпертензивних лікарських засобів

Нагадаємо, що визначення причинно-наслідкового зв’язку відбувається згідно з критеріями якісної методики, рекомендованої ВООЗ. Визначеним може бути ступінь причетності лікарських засобів до виникнення ВЕ лише в разі, якщо підозрюваний препарат відміняли, а при повторному його призначенні клінічна ситуація повторилася. У жодному з випадків, коли лікар вказував визначений причинно-наслідковий зв’язок, підозрюваний лікарський засіб не призначався повторно після попередньої відміни.

При проведенні аналізу отриманих КП було виявлено відхилення від клінічного протоколу, від інструкцій для медичного застосування, марні очікування ефекту від застосування лікарських засобів, оскільки поза увагою як пацієнта, так і лікаря залишалися особливості фармакодинаміки лікарських засобів, хибна оцінка динаміки АТ.

У зв’язку із зазначеним вище усі КП були проаналізовані на предмет наявності у них лікопов’язаних проблем (Drug Related Problem — DRP). На думку експертів, розгляд питання ВЕ лікарських засобів є можливим лише за виключення лікопов’язаних проблем.

Були ідентифіковані такі лікопов’язані проблеми:

— є чіткі показання до застосування лікарського засобу, проте препарат не призначений (неналежне виконання протоколу полягало у призначенні пацієнтам монотерапії у тих випадках, коли протоколом передбачає застосування комбінованої фармакотерапії);

— при оцінці DRP експерти керувалися інструкціями для медичного застосування лікарських засобів, що містять деталізовані рекомендації з урахуванням ступеня АГ, а не Державним формуляром лікарських засобів, де інформація стандартизована для конкретної міжнародної непатентованої назви (МНН) та містить об’єднані дані застосування різних торгових назв при різних стадіях захворювання) — 21 випадок;

— доза лікарських засобів занадто низька чи режим дозування занадто пролонгований — 9 випадків;

— доза лікарського засобу занадто висока чи режим дозування занадто частий — 12 випадків (препарат призначали в субтерапевтичних чи надто високих дозах, із перевищеною кратністю застосування);

— при оцінці ефективності лікування не враховували фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості лікарського засобу (очікування негайного ефекту від препарату пролонгованої дії, очікування максимального ефекту лікарського засобу через невиправданий проміжок часу, його заміна на препарат з тією ж діючою речовиною та отримання ефекту відповідно до фармакокінетичних показників МНН, хибно надаючи перевагу лікарським засобам, а не результатам дії МНН);

— технічні проблеми — 2 випадки (відсутність конкретної інформації щодо дозування лікарського засобу).

Слід зазначити, що невирішеним залишається питання терміну досягнення очікуваного ефекту або, відповідно, встановлення ВЕ лікарського засобу.

Аналіз антигіпертензивних препаратів з підо­зрою щодо ВЕ показав, що лікарські засоби вітчизняного виробництва проходили передреєстраційні клінічні випробування з 1997 до 2007 р. відповідно до існуючої на той час нормативно-правової бази щодо їх проведення.

Також зазначимо, що у зв’язку з посиленням вимог до генеричних лікарських засобів (наказ МОЗ від17.04.2007 р. № 190) та гармонізацією нормативно-правової бази до міжнародних вимог (а саме європейського законодавства) в Україні вже у 2007 р. проводилися клінічні випробування щодо доведення біоеквівалентності лікарських засобів.

ВИСНОВКИ

Надалі потрібно проводити навчання лікарів з питань лікування АГ, а також здійснення фармаконагляду. Співробітникам регіональних відділень з фармаконагляду ДЕЦ слід ретельно підходити до первинної оцінки КП. У разі необхідності варто разом з повідомлювачем проводити аналіз отриманої інформації.

Лікарям потрібно адекватно та неупереджено оцінювати результати фармакотерапії й динаміку клінічного стану пацієнта.

Питання неефективності антигіпертензивних лікарських засобів можна розглядати за умов, коли відбулася модифікація способу життя пацієнта, лікування здійснювалося відповідно до положень клінічного протоколу та інструкції для медичного застосування, оцінка лікарем клінічного стану пацієнта є адекватною та неупередженою і при цьому відсутня динаміка показників АТ.

Реклама

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s

Рубрики

%d такие блоггеры, как: